Der TrichoTest Fragebogen…

TrichoTest™ Fragebogen nach erhalt des kits

Unser Labor kann Ihren TrichoTest™ nur dann auswerten, wenn Sie vorher unseren Fragebogen beantwortet haben. Den Fragebogen können Sie mit Ihrem Arzt bzw. der Praxis unseres Spezialisten Dr. Glässl durchgehen oder Sie füllen einfach den unten stehenden Online-Fragebogen in sechs Schritten aus. Danach können Sie Ihre DNA Probe entnehmen und zusammen mit der unterschriebenen Einwilligungserklärung versenden.

IHR GENTEST

Kit-Nummer

Ihre Kit-Nummer finden Sie als Aufkleber in der Verpackung des TrichoTest.

Welchen Arzt werden Sie konsultieren?

Noch nicht bekannt Eigener Arzt (bitte Kontaktdaten ausfüllen)

Kontaktdaten des eigenen Arztes

Datum Ihrer DNA-Probe

Größe in cm

Gewicht in kg

Geschlecht

männlich weiblich

DATEN ZU IHRER GESUNDHEIT

Art der Alopezie:

Androgenetische Alopezie Telogenes Effluvium (saisonal) Alopecia areata

Kommt in Ihrem direkten Verwandtenkreis Alopezie und/oder Haarausfall vor?

Unbekannt Eltern Geschwister Eltern und Geschwister

Wie lange leiden Sie bereits unter Haarausfall?

Länger als ein Jahr Weniger als ein Jahr Ich habe keinen Haarausfall

Reagieren Sie überempfindlich auf Koffein?

Ja Nein

Nehmen Sie eines oder mehrere der folgenden Medikamente ein?

DATEN ZU IHRER GESUNDHEIT

Ernähren Sie sich derzeit kalorienarm?

Ja Nein

Nehmen Sie (anabole) Testosteronderivate?

Ja Nein

Leiden Sie unter einer der folgenden Essstörungen?

Bulimie Vigorexie Anorexie

DATEN ZU IHREN LETZTEN ANALYSEN

Wenn Sie hierzu keine Informationen haben, klicken Sie einfach unten rechts auf "Nächste Seite".

Cholesterinspiegel?

Hämoglobinwert?

Hämatokritwert?

TSH-Wert (Schilddrüse)?

T3-Wert?

Größe der roten Blutkörperchen?

DATEN ZU IHRER UMGEBUNG

Leiden Sie unter Stress?

Ja Nein

Sind Sie in letzter Zeit umgezogen?

Ja Nein

Leiden Sie unter Depressionen?

Ja Nein

Erhalten Sie ausreichend Schlaf?

Ja Nein

Haben Sie in letzter Zeit ein Kind bekommen?

Ja Nein

Leiden Sie unter postoperativem Stress?

Ja Nein

Kommen Sie bei der Arbeit mit Gift-/Schadstoffen in Kontakt?

Ja Nein

KLINISCHE UNTERSUCHUNG

Haarlänge

Kurz Lang

Wie viel Haar fällt aus?

Viel Ein wenig Nichts

Zeitpunkt der letzten Haarwäsche

Vor weniger als 24 Stunden Vor mehr als 24 Stunden

Haben Sie alopezische (haarlose) Stellen?

Ja Nein

Alopezie ist an folgenden Stellen erkennbar:

Augenbrauen Bart Wimpern

Nehmen Sie derzeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel zur Alopezie-Behandlung ein? Wenn ja, welche?

Und Medikamente in der Vergangenheit, die Sie heute nicht mehr nehmen?

Haben Sie Haare in der Hand, wenn Sie an ihnen ziehen?

keine Angabe Ja Nein

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